目前國內外對肺活檢基本上采用三種方法:開胸肺活檢、經皮穿刺肺活檢、經纖維支氣管鏡肺活檢(Transbronchil Lung Biopsy, TBLB)。因開胸肺活檢損傷大,故臨床上多采用后兩種。自1974Darid報道經支氣管鏡肺活檢以來,由于其損傷小,并發癥低,診斷陽性率高,已被廣泛應用于肺部疾病的診斷。

一、TBLB的活檢工具:常用的活檢工具有各種類型的活檢鉗、毛刷、穿刺針。

臨床上最常用的是活檢鉗,鉗取的組織相對較大,活檢鉗陽性率也最高。經支氣管肺活檢多采用杯狀鉗,因為這種活檢鉗的邊緣光滑有孔、對組織損傷較輕。

毛刷刷檢的優點在于毛刷能進入活檢鉗不易進入的支氣管開口;毛刷可貫穿整個塊影,充分發揮毛刷與腫塊接觸面大的優點;刷檢操作簡單,對任何可疑或有可能的鄰近的亞段支氣管均可刷檢,缺點為不能取得組織塊,對非腫瘤性、非感染性病變的診斷價值較小。

針吸能刺入病變的部位進行抽吸,達到其他工具不能達到的部位,出血量相對小,但用于周圍性腫塊活檢時在X線或CT引導下操作陽性率較高,否則陽性率較低。

周緣型肺內局灶性可選用鉗檢、刷檢和針吸,如能三者結合使用陽性率最高,對彌漫性病變以鉗檢為主,可以在不同的葉、段取活檢,同時結合毛刷刷檢。

 

二、TBLB的操作方法:

經支氣管鏡肺活檢術主要應用于肺部彌漫性病變及周緣型肺內局灶性病變,由于外周的彌漫性或局灶性病變通過支氣管鏡是不能見到的,因此有兩種方法來實施TBLB。

(一)無X線引導的TBLB

對于肺部彌漫性病變多采用此法,活檢部位應選擇病變受累重一側的下葉,一般選擇下葉的9、10段,如兩側受累大致相同,則取右下葉,應避開中葉。插入活檢鉗至事先選擇的段支氣管內,直至遇到阻力時再將活檢鉗后撤1-2cm,此時囑患者深吸氣,同時張開活檢鉗,再向前推進1-2cm,再矚患者深呼氣,于深呼氣末將活檢鉗關閉并緩緩退出。如患者感胸痛,應退回活檢鉗,更換部位另行活檢。

對于周緣型肺內局灶性病變也可采用此法,但事先應根據X線胸片或肺部CT來確定好病變的位置,支氣管鏡達到病變所在的肺段或亞段,然后插入活檢鉗,按術前的定位估計好距離,掌握活檢鉗頭離開鏡頭的距離,如遇阻力,輕加壓亦不能推進,且進鉗深度已足夠,此時稍后退,在吸氣中張開鉗子,再向前稍推進遇阻力時鉗取組織,然后退出活檢鉗。如遇阻力但深度不足,則可能是觸到小的支氣管分叉處,可稍后退輕輕旋轉再加壓推進。

(二)X線引導下的TBLB

對于周緣型肺內局灶性病變多采用此法,支氣管鏡達到病變所在的肺段或亞段,在X線電視透視下,活檢鉗循所選擇的亞段支氣管插入,穿過支氣管壁達病變區。X線多軸投射透視,核對活檢鉗的位置,張開活檢鉗,推進少許,在呼氣末關閉活檢鉗,緩緩退出。此法較無X線引導下的TBLB對周緣型肺內局灶性病變的診斷陽性率高。

對于肺部彌漫性病變也可采用此法,活檢部位選擇與無X線引導的TBLB相同,在X線電視透視下,將活檢鉗送至肺外周近胸膜處,患者如無胸痛,活檢鉗后撤1-2cm,囑患者深吸氣,同時張開活檢鉗,再向前推進約1-2cm,再矚患者深呼氣,于深呼氣末將活檢鉗關閉并緩緩退出。與無X線引導下的TBLB相比,由于有X線電視透視的監視,因此發生氣胸的機會有所降低。

 

三、TBLB在周緣型肺內局灶性病變中的應用

周緣型肺內局灶性病變最多見的仍是周圍型肺癌,包括肺轉移瘤、以孤立結節為表現的肺泡癌等,由于大多數不能在支氣管鏡下見到,因此最好采用在X線透視下對病灶進行定位同時施行鉗檢,亦可同時進行刷檢,然后在相應肺段進行灌洗,以提高陽性率。

X線透視引導下進行活檢診斷準確率顯著提高。有研究報道:通過支氣管鏡在X線透視引導下的活檢準確率,由47%提高至70%。但是總體來講,周圍型肺癌的確診率(即使在X線透視的引導下),要比在內鏡下可看到病變的確診率為低。

 

四、TBLB在肺部彌漫性病變中的應用

彌漫性肺疾病是一組疾病群,病因多種多樣。彌漫性肺部病變屬X線影像學命名,指兩側全肺或大部分肺野點狀、粟粒狀、大小不等的結節狀、粗細不等的線條狀、網狀和蜂窩狀陰影,大多數患者上述陰影摻雜出現。彌漫性肺部病變可發生在肺實質或肺間質,其性質可能是良性或惡性、持異性和非特異性。

支氣管鏡直視不可見的肺部彌漫性病變的病因學非常復雜,其活檢的手段主要依靠經支氣管鏡肺活檢(TBLB),但TBLB在做出一個特異性診斷上有其局限性,因為炎性細胞是很多不同的浸潤性疾病的一種組成,據此不能進行鑒別。在開胸肺活檢時取的標本較大,很多疾病其成分分布復雜,標本大時對其圖像較易識別。除了結節病以外,其它能夠經TBLB識別的疾病有嗜酸性肉芽腫、淋巴管性肌瘤病、肺泡癌、肺泡蛋白沉積癥、矽肺和某些特殊的感染性疾病等。而對于間質性肺炎、肺纖維化等疾病,由于炎性病變的特異性差,TBLB所取的標本較小,難以得出可靠的特異性組織學診斷,應該進行開胸肺活檢。

(一)通過TBLB可以確診的疾?。?/span>

通過TBLB可以確診的疾病并不常見,包括結節病、肺泡癌、嗜酸性肉芽腫、淋巴管性肌瘤病、肺泡蛋白沉積癥、矽肺等和某些特殊的感染性疾病等。由于刷檢、沖洗等方法僅能獲得細胞學結果并且陽性率不高,因此TBLB結合應用特殊的組織病理技術或染色可以得到較明確的診斷。

1. 轉移性肺癌:肺部轉移癌大多數在原發性肺癌確診之后發現,不少是在根治性手術治療后6個月李3年內發現,根據病史及X線胸片臨床診斷比較容易,但要獲得病理學證實需進行活檢。轉移性肺癌除了侵犯間質外,癌細胞還沿支氣管、淋巴管或毛細血管擴散,并可累及支氣管粘膜。TBLB能獲得較高的陽性率,陽性率為73%一88%,刷檢也能獲得較高的陽性率。

2. 栗粒性肺結核:粟粒性肺結核發生于免疫功能極度低下者。在臨床上確診粟粒性肺結核,TBLB有著重要的價值。纖支鏡下可見支氣管粘膜增厚、充血。TBLB診斷率約為70%一80%,如果配合刷檢、粟粒性肺結核的確診率可達80%以上。

3. 結節病sarcoidosis:是肺間質疾病中經支氣管鏡活檢確診陽性率最高的疾?。▓D3-1-1)。肺結節病的病理改變雖然以肺間質為主,但支氣管壁亦可廣泛受累,特別是粘膜表面粗糙呈黃白色顆?;蚪Y節者,其活檢陽性率高。有作者報道,即使對支氣管鏡下外觀正常的支氣管粘膜活檢,亦獲得一定比例的陽性率。對X線胸片肺野無病變的I期結節病可采用TBLB的方法獲取肺組織,亦可發現非干酪性上皮樣肉芽腫,說明I期結節病肺泡炎或肉芽腫改變實際上已存在,只是尚未達到在X線胸片上顯示的程度。對采用支氣管粘膜活檢或透壁肺活檢檢查未能確診者,可經肺部CT定位對縱隔增大淋巴結進行經支氣管鏡針吸活檢術(TBNA),可提高結節病的診斷陽性率。

4. 肺泡蛋白沉積癥(Pulmonary alveolar proteinosis ,PAP)PAP的診斷主要依據胸部的X線檢查、支氣管肺泡灌洗和TBLB。常規的胸部X線平片表現為雙肺彌漫性細小的羽毛狀或結節狀浸潤影,邊界模糊,可見支氣管充氣征。CT檢查可呈毛玻璃狀或斑片狀陰影,與周圍組織有明顯的界限,邊界不規則,特征性的地圖樣改變。支氣管肺泡灌洗液外觀混濁,呈灰黃色,靜置后可分層。肺組織病理示:肺泡腔內及細支氣管內充滿微小顆粒狀的PAS染色陽性的無細胞成分物質(3-1-2)。經TBLB如見到典型的病理表現可明確診斷。

5. 淋巴管肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis (LAM)CT顯示彌漫性分布的薄壁囊腔。組織病理學的表現:膠原形成的結節,肺泡明顯擴張,平滑肌增生明顯(3-1-3)。 

6. 組織細胞增多癥XLangerhans cell histiocytosis):也稱朗格漢斯細胞肉芽腫病,僅累及肺臟的朗格漢斯組織細胞增多癥多發生于20-40歲組。高分辨CT對該病鑒別診斷有意義病變通常多位于雙肺上部,呈對稱性均勻分布,早期病變以邊界模糊的小結節影為主,結節呈小葉中央性分布,并且伴有壁厚薄不等的囊性改變。隨著病變進展,囊性改變逐漸成為突出表現,囊腔大小不等,可以為孤立性,也可互相融合。如果TBLB的活檢組織病理檢查發現朗格漢斯組織細胞成群出現,明顯超過其他肺病變(>5%),則可明確診斷(3-1-4)。

 

7. Wegener肉芽腫病Wegener granulomatosis):CT可見多發肺內小結節影,大小不一,可有空洞性改變;支氣管束廣泛不規則增厚,病變周圍毛玻璃樣改變。特征性的病理表現為壞死性肉芽腫和多發性血管炎(3-1-5)。

8. 過敏性肺泡炎(Hypersensitivity pneumonitis):急性期典型的X線表現為雙肺出現斑片狀浸潤影,陰影呈間質性或肺泡結節性改變,通常是雙側和對稱性分布。慢性期主要表現為彌漫性肺間質纖維化。病理特征為肉芽腫病變散在分布在肺泡壁和細支氣管周圍組織內,支氣管旁和胸膜下很少(3-1-6)。

9. 急性嗜酸性肺炎(Acute eosinophilic pneumonia):病理特征:肺泡內充滿滲出液和大量嗜酸細胞及巨噬細胞。

10. 肺出血-腎炎綜合癥(Goodpasture syndrome):X線表現可見雙肺散在或彌漫性斑點或小斑片影,出血量多時融合成片。病理特征:肺泡結構完整,腔內見大量紅細胞和含鐵血黃素巨噬細胞,肺泡毛細血管正常,無肺泡壞死及動脈炎(3-1-7)。

(二)通過TBLB尚難以確診的疾?。?/span>

    肺間質?。?/span>ILD)是一組異質性肺部彌漫性炎癥性疾病,種類繁多。本組疾病雖具有共同相似的臨床特點,但由于組織病理學上的不同,其預后情況迥異。直接取得肺組織進行病理形態學檢查是診斷該病及判斷其預后的主要手段。TBLB的優點是創傷小,較為安全,尤其是在X線透視下進行,取得肺組織成功機會較大。但本方法取材小,多為周邊部位肺組織,常不能包括小動靜脈血管,給病理學診斷帶來困難,雖然其對肉芽腫性病變如結節病的診斷陽性率可達60-70%,但對ILD的診斷陽性率僅約為25%,故有些作者認為其并不適用于ILD的診斷。一般認為TBLB有助于診斷某些類似 IPF 的疾病,但 TBLB 不能對 UIP 作出肯定診斷,因為 TBLB 所取得的肺組織標本太?。?/span>24 mm)不足以評估肺組織纖維化和炎癥的程度。

北京協和醫院一項回顧性分析研究總結了20011月至200610月在北京協和醫院住院、經TBLB檢查且具有完整臨床資料的肺部彌漫性疾病416例患者診治結果。經TBLB檢查的肺部彌漫性疾病患者416, 124(29.8%)經支氣管鏡肺活檢確診。其中結節病52(41.9%),閉塞型細支氣管炎伴機化性肺炎28(22.6%),肺泡蛋白沉積癥19(15.3%),肺部腫瘤12(9.7%),肺血管炎5(4.0%),肺結核3(2.4%),肺孢子菌肺炎、曲霉肺炎、嗜酸細胞肺炎、淋巴管肌瘤病及肺淀粉樣變各1例。經支氣管鏡肺活檢未確定診斷的患者中104例進行了開胸或胸腔鏡活檢,98例確診:非特異性間質性肺炎37(37.7%),尋常型間質性肺炎18(18.4%),結節病11(11.2%),BOOP/OP 6(6.1%),腫瘤5(5.1%),外源性過敏性肺泡炎4(4.1%),曲霉肺炎、PAP、淋巴細胞間質性肺炎、肺動脈高壓及LAM2(各占2.0%),結核、肺血管炎、組織細胞增生癥X、呼吸細支氣管炎伴間質性肺炎、脫屑性間質性肺炎、彌漫性泛細支氣管炎、氣道中心性纖維化各1(各占1.0%)。

綜上所述,TBLB對彌漫性肺病變的診斷效果見表3-1-1。 

      表3-1-1: TBLB對彌漫性性肺疾病的診斷效果

高效

特征性

中效

需臨床資料

低效

特征性

不可靠

惡性腫瘤

結節病

結核病感染

肺泡蛋白沉積癥

過敏性肺炎

閉塞性細支氣管炎

伴機化性肺炎

淋巴間質性肺炎

嗜酸細胞肉芽腫

肺淋巴管肌瘤病

外周結節病

尋常性間質性肺炎(UIP

脫屑性間質性肺炎(DIP

肺纖維化

間質炎癥

 

五、TBLB對感染性疾病的診斷價值

TBLB對一般肺部感染性疾病診斷價值不大,但對免疫功能抑制患者肺浸潤的病因學診斷具有較高的價值。各種不同的感染性疾病,使肺組織內可能含有病原體,但是還沒有完全發展為炎癥,這將對于感染源提供線索。這在卡氏肺囊蟲所致的感染時具有特別的準確性。其它微生物還包括霉菌、結核和巨細胞病毒等。免疫功能受損病人,如艾滋病、醫源性免疫抑制(移植器官的接受者,化療患者等) 是這些特殊病原的易感者。

 

六、對機械通氣患者實施經支氣管鏡活檢的應用價值的評價

有些患者由于疾病發展急驟或疾病本身危重而導致呼吸衰竭需要進行機械通氣,但這些患者所患疾病的病因不明,而其病因學診斷的確立與治療的選擇及預后密切相關,因此對這些患者實施TBLB勢在必行。

對正在進行機械通氣的患者實施TBLB是否安全,很少見文獻報道。O’Brien等對71例持續進行機械通氣的患者進行了83TBLB,與活檢相關的并發癥如下:10例(14.3%)發生了氣胸,程度較輕,均不需要置管做胸腔閉式引流;5例(6.0%)支氣管內出血大于30ml;7例(8.4%)發生短暫的血氧飽和度下降小于90%;有6例(7.2%)患者發生了低血壓,其平均動脈壓小于60mmHg;3例(3.6%)發生了心動過速,心率均大于140/分;沒有一例患者死亡,也沒有與活檢相關的感染或膿毒癥。其中有29例(34.9%)的活檢標本得到了確定的組織學診斷并因此修正了治療方案。有13例患者同時做了開胸肺活檢,其中11例(84.6%)病理活檢結果與TBLB結果相符。因此由該研究得出結論:當正在進行機械通氣的患者需要有肺組織活檢來進一步明確診斷時,施行TBLB是相對安全的并且是有價值的。

 

七、經支氣管鏡肺活檢(TBLB)所取標本質量的評價

由于TBLB所取標本較小,因此標本質量與能否得到明確的病理診斷有很大關系,即使對通過TBLB能夠確診的結節病、肺泡癌等疾病,如標本質量不好,也難以確診。

Curley等的研究對TBLB活檢標本的質量進行了評價,在這一研究中有幾項評價指標:即標本大小、在水中漂浮能力、術者的主觀感覺及所用活檢鉗類型,活檢次數。研究結果表明:術者的主觀感覺及標本在水中漂浮能力與診斷的陽性率并無關系,而當標本充滿活檢鉗,即標本足夠大時,診斷的陽性率明顯增加。杯狀鉗所取得標本似乎不夠大,因而陽性率低,而帶鋸齒緣的活檢鉗所取標本較大,陽性率高。對于確定診斷的標本,第一次活檢標本所占比例為53.3%,第二次為33.3%。最終結論認為為了獲得質量較好陽性率高的標本,標本應足夠大,最好充滿活檢鉗,并且使用帶鋸齒緣的活檢鉗為佳,活檢次數以3-4次為好,過多次數并無必要,反而可能增加出血及氣胸的機會。

 

八、影響TBLB陽性率的因素:

(一)病灶的大小

病灶大小對TBLB的陽性率極為重要,病灶越大陽性率越高,提高診斷正確性的主要決定性因素是病變的大小。大多數研究表明,在病變小于2cm時,正確的診斷率為11-28%; 周圍型病灶<2cm時,活檢器械常不易準確達到此部位,活檢的標本代表性差,常影響和導致診斷率下降。TBLBX線及CT引導下對較小的病灶也有較高的陽性率。而當病變大于2cm時,正確的診斷率可達到42-76%。

(二)病變部位

TBLB本身對不同的肺葉診斷無明顯差別。但對于右肺上葉尖、后段、左肺上葉尖后段、兩肺下葉背段的病灶,因支氣管解剖角度原因和纖支鏡技術上的限制,活檢器械不易進入病變區,所以陽性率較低。

中心部位病變比周圍性病變診斷率稍低。距離肺門1520cm以內的病變診斷率也較低。

(三)病變性質

惡性較非惡性病變陽性率要高。

其他良性的周圍型肺腫塊或結節,如良性腫瘤、結核瘤及炎性病變等,診斷效果要低得多。非惡性病變因所取活組織過少,特異性不強,加之病因較多,很難做出肯定性診斷。大多數情況下,只有用活檢鉗取出的標本有特征性的良性疾病的組織學所見時,才能確定一個周圍型肺結節是良性的,否則不能除外惡性病變,必要時還需做經皮B超或CT定位肺穿刺取出更大的標本來確診。

此外腫瘤壞死,形成空洞,活檢時常常因標本為壞死組織,影響病理結果,導致檢查失敗。

(四)活檢次數

一般認為活檢的次數越多,陽性率越高。一般活檢次數為36次;少數可達10多次;對于周圍型肺癌,活檢次數增加到六次時,診斷率隨著活檢次數增加仍有提高,從理論上講,為了提高周圍型肺癌的診斷率,多達10次以上的活檢也是必要的。但是應注意隨著活檢次數增加,并發癥發生的機會也在增加,因此每個操作者應根據具體情況來處理。

(五)活檢的方法

病理診斷有細胞學診斷和組織學診斷, 用活檢鉗行TBLB所取標本為組織學診斷,細胞學診斷可采用刮匙、毛刷和穿刺等,兩種以上聯合應用陽性率可提高。綜合應用兩種或更多的取標本方法(刷檢或針吸)也可提高診斷率。此外取活檢標本的器械是否進入病變之內,也影響診斷的正確性。

 

九、TBLB的并發癥:主要為氣胸和肺出血

(一)氣胸:氣胸發生率約為10%一19%;氣胸多發生于彌漫性病變者,活檢時穿破胸膜所致。但氣胸的并發癥是可以預防的,除了術者嚴謹地操作、熟練助手密切配合,監護和病人合作外,對彌漫性病變不宜在同一次檢查中進行兩側肺活檢,以防萬一發生雙側氣胸。彌漫性病變應避免在右中葉活檢,因為右中葉支氣管分支朝向斜裂,易于穿破無痛覺的斜裂臟層胸膜而產生氣胸;彌漫性病變如分布較對稱或均勻則以在右下后基底段各亞段肺活檢為宜,因為右下基底段分支較左下低,鉗于離開視野達肺區距離短,易掌握深度,右下基底段肺葉區域胸膜在鉗夾或刷檢時患者感覺比左側敏感。對于咳嗽頻繁的患者,肺活檢成功率也較小,且易產生氣胸.

(二)肺出血:肺活檢后創面摻血或少量出血是常見的,無需處理、可自行停止。大于50ml咯血約占1.3%,局部注入1:2000腎上腺素于活檢部位多可使出血停止。如果發生大咯血,死亡率較高,應與重視,應立即給予腦垂體后葉素靜注及抽吸,必要時用Fograty導管氣球塞住出血區域。

當進行TBLB時,如果活檢鉗放置到靠近胸膜時,理論上講可以降低出血并發癥的發生率,這是因為在氣道的遠端支氣管動脈較細,即使被活檢鉗夾破出血量也少,然而卻增加了氣胸的發生率。避免氣胸的最好方法是使用X線透視控制活檢鉗的位置。對于無X線透視引導的TBLB,術者根據觸覺及病人胸痛的反應情況來控制活檢鉗的深度亦可在一定程度上防止氣胸的發生。

(王曉陶 張杰)

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                   節選于 人民衛生出版社《介入性呼吸內鏡技術》,張杰主編(2012年11月)

經支氣管壁透壁肺活檢技術(TBLB)

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