可彎曲支氣管鏡(包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡;以下簡稱支氣管鏡)檢查是呼吸系統疾病臨床診斷和治療的重要手段,并已在臨床廣泛應用?!对\斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)》(以下簡稱指南)在中華醫學會呼吸病學分會2000年公布的《纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應用指南(草案)》的基礎上進行了修訂及增補。本指南在增加了支氣管鏡清洗和消毒及醫務人員防護等內容的基礎上,綜合國內外的相關文獻,按照循證醫學的原則對相關內容進行了分級(表1),目的是進一步規范支氣管鏡檢查的操作,提高疾病的檢出率,減少相關不良事件及并發癥的發生。鑒于支氣管鏡下的治療領域涉及范圍廣,技術要求相對復雜,故本指南未涉及相關內容。

一、支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證
(一)適應證
  1.不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結核、異物吸入及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。
  2.不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者,持續l周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。
  3.不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質。
  4.不明原因的聲音嘶啞??赡芤蚝矸瞪窠浭芾垡鸬穆晭楸院蜌獾纼刃律锏人?。
  5.痰中發現癌細胞或可疑癌細胞。
  6.X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結節或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。
  7.肺部手術前檢查,對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值。
  8.胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,支氣管鏡檢查??擅鞔_診斷。
  9.肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因學診斷,如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養等。
  10.機械通氣時的氣道管理。
  11.疑有氣管、支氣管瘺的確診。
(二)禁忌證
       支氣管鏡檢查開展至今,已積累了豐富的經驗,其禁忌證范圍亦日趨縮小,或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發生并發癥的風險顯著高于一般人群,應慎重權衡利弊后再決定是否進行檢查。
  1.活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時,應在建立人工氣道后進行,以降低窒息發生的風險。
  2.嚴重的高血壓及心律失常。
  3.新近發生的心肌梗死或有不穩定心絞痛發作史。
  4.嚴重心、肺功能障礙。
  5.不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。
  6.嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征,因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。
  7.疑有主動脈瘤。
  8.多發性肺大皰。
  9.全身情況極度衰竭。
二、支氣管鏡檢查的術前準備及特殊患者的注意事項
(一)患者的告知及知情同意
  1.將支氣管鏡檢查過程中可能出現的問題向患者提供口頭或書面指導,可以提高其對操作的耐受性。[B]
  2.所有患者在接受檢查前須書面告知相關風險,并簽署知情同意書。[C]
  3.檢查過程須有家屬陪同,以便于在不良事件發生時能及時進行醫患間的溝通。[C]
(二)術前準備
  1.檢查前需要詳細詢問患者病史,測量血壓及進行心、肺功能檢查。[C]
  2.每位患者必須拍攝X線正和(或)側位胸片,必要時行胸部CT檢查,以確定病變部位。[C]
  3.支氣管鏡檢查前4h開始禁食,檢查前2h開始禁飲水。[B]
  4.需要靜脈應用鎮靜劑者應在給藥前建立靜脈通道,并保留至術后恢復期結束。[C]
  5.阿托品在檢查前無需常規應用。[B]
  6.對于擬行經支氣管活檢的患者,應在檢查前檢測血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。[C]
(三)特殊患者的處理
  1.對疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應測定肺功能。若肺功能重度下降[FEV1<40%預計值和(或)Sa02<93%],應測定動脈血氣。[C]
  2.C0PD及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應預防性使用支氣管舒張劑。[B]
  3.吸氧和(或)靜脈應用鎮靜劑可能會升高動脈血C02濃度,因此對于支氣管鏡檢查前動脈血C02濃度已升高者,應避免靜脈應用鎮靜劑,且在氧療時應格外小心。[C]
  4.心肌梗死后6周內應盡量避免支氣管鏡檢查。[C]
  5.脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內膜炎病史的患者,應預防性使用抗生素。[C]
  6.有出血危險的患者,即使不行經支氣管活檢,僅行普通支氣管鏡檢查,也應在術前常規檢測血小板計數和(或)凝血酶原時間(PT)。[B]
  7.對于擬行活檢的患者,若一直口服抗凝劑,檢查前應至少停用3d,或用小劑量維生素K拮抗。[B]
  8.極少數情況下,當患者必須持續使用抗凝劑時,應使用肝素抗凝,并將其PT國際標準化比*(international normalized ratio,INR)降至2.5以下。[C]
(四)支氣管鏡檢查的鎮靜和麻醉
  1.如無禁忌證,提倡給予受檢者鎮靜劑。鎮靜劑:使用短效苯二氮卓類鎮靜藥咪唑安定,由于其半衰竭期短(約2.5h)以及鎮靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優點,使其已成為內鏡操作中清醒鎮靜的首選藥物。具體用法:(1)60歲以下患者的初始劑量為2.5mg,在操作開始前5-10min給藥,藥物約在注射后的2min起效;(2)給藥宜采用滴注的方法,靜脈注射咪唑安定應緩慢,約為lmg/30s;(3)如果操作時間長,必要時可追加1mg,但總量不宜超過5mg;(4)年齡超過60歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應酌減。對這些患者初始劑量應減為1-1.5mg,也在操作前5-10min給藥;根據需要可追加0.5-1mg,但總量不宜超過3.5mg。[B]
  2.行鼻部麻醉時,2%利多卡因凝膠的效果優于利多卡因噴霧。[B]
  3.行咽喉部麻醉時,2%-4%的利多卡因霧化吸入較環甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[C]
  4.經支氣管鏡注入利多卡因時,應盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應限制在8.2m/kg(按體重70kg的患者計算,2%的利多卡因用量不超過29m1)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者,使用時可適當減量。[B]
三、支氣管鏡檢查的術中監護及操作
(一)術中監護
  1.應監測患者的氧飽和度。[B]
  2.所有受檢者術中均應通過鼻、口或人工氣道給予吸氧,并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90%以上,以減少操作中及術后恢復期嚴重心律失常的發生。[B]
    * 凝血酶原時間(PT)國際標準化比(international normalized ratio,INR):由世界衛生組織和國際血栓癥及止血治療委員會設定,將PT測定的結果用國際敏感度指數(international sensitivity index,ISI)加以標準化所得到的比值,為目前國際通用的報告PT測定結果的指標。INR的設定消除了由于PT測定中采用的凝血活酶及儀器的不同而造成的差異,使得不同實驗室測定的結果具有可比性??诜鼓齽┤A法林鈉的患者應保持的最佳PT為2-3 INR
  3.檢查時心電監護不必常規應用,但對于有嚴重心臟病史的患者以及在持續給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者,應常規進行心電監護。[C]
  4.在支氣管鏡檢查過程中,至少要有2位助手配合,其中1位必須是專職護士。[C]
  5.支氣管鏡室應配備有氣管插管及心肺復蘇的藥品及設備。[C]
(二)診斷性操作的實施標準
  1.對于鏡下所見新生物活檢時,應至少取5塊活檢標本送病理檢查。[B]
  2.對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時,應聯合進行活檢、刷檢和沖洗。[B]
  3.對于內鏡下可見的腫瘤,要求聯合應用活檢、刷檢、沖洗后,診斷率至少應達到80%。[B]
  4.彌漫性肺疾病患者行經支氣管肺活檢(transbronchial lung biopsy,TBLB)時,不必將X線透視作為常規,但局灶性肺疾病患者在行TBLB時,應考慮在X線透視下進行。[B]
  5.對彌漫性肺疾病患者,TBLB取標本時,應盡可能從一側肺取4-6塊標本。[B]
四、重癥監護室的支氣管鏡檢查
  1.重癥監護室應備有能進行急診和擇期檢查的可彎曲支氣管鏡設備。[C]
  2.應意識到重癥監護室患者行支氣管鏡檢查的并發癥發生率高于一般患者。[B]
  3.支氣管鏡檢查過程中及檢查后,必須對患者進行連續的多導生命體征監測。[B]
  4.對機械通氣患者應采取積極措施(如提高吸入氧濃度、支氣管鏡通過三通導管進入氣管導管等),保證支氣管鏡檢查過程中經氣管導管維持足夠的通氣和氧合。[B]
  5.應當注意,機械通氣的患者在使用常規劑量的鎮靜/麻醉劑時,常會導致更深程度的鎮靜/麻醉效果。[C]
  6.有以下情況的患者操作風險較大,接受檢查前需謹慎考慮:(1)機械通氣時PEEP>14cm H2O(1 cm H20=0.098 kPa)、不能耐受分鐘通氣量的減少、檢查前依賴高濃度氧療;(2)顱內壓高;(3)PT的INR>1.5;(4)血小板<20×109/L;(5)氣管套管直徑<7.5mm。[C]
五、術后處理
  1.部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后,仍需要持續吸氧一段時間。[B]
  2.一般應在2h后才可進食、飲水,以免因咽喉仍處于麻醉狀態而導致誤吸。[C]
  3.對于行TBLB的患者,應在活檢1h后進行胸部影像學檢查,以排除氣胸。[B]
  4.應通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者,在離開醫院后仍有發生氣胸的可能。[C]
  5.對使用鎮靜劑的患者,應口頭及書面建議其在24h內不要駕車、簽署法律文件或操作機械設備。[C]
  6.使用鎮靜劑的門診患者,最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB的高?;颊?,當日應有人在家中陪夜。[C]
  7.部分患者在支氣管鏡檢查后,肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質可致患者出現一過性發熱,通常不需要進行特別處理,但需與術后感染進行鑒別。[B]
六、支氣管鏡的清洗和消毒
  1.檢查開始前、所有檢查完成后及2位受檢者之間,都應對支氣管鏡進行清洗和消毒。[B]
  2.支氣管鏡的清洗和消毒應由受過訓練的專業人員在專用房間內進行。[C]
  3.如果是使用現配的消毒劑或消毒劑需要反復使用多日,必須常規檢測消毒劑的濃度。[C]
  4.清潔過程的第一步也是最重要的一步,應用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。[B]
  5.每次使用后要更換清洗劑,清潔毛刷要使用一次性產品或在使用后進行滅菌或高度消毒水平的清潔處理。[C]
  6.戊二醛對分枝桿菌起效較慢,過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快(≤5 min),且較戊二醛的刺激性小,但較容易損傷支氣管鏡和清洗用具,穩定性也較差,且價格較貴。[B]
  7.采用2%戊二醛進行手工或自動消毒時,支氣管鏡的浸泡時間不得少于20min。[B]
  8.對于已知或懷疑非典型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統癥狀的人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者,在檢查完成后,支氣管鏡的浸泡時間應延長至60min。[B]
  9.一些在水中生長的分枝桿菌(如龜分枝桿菌)對戊二醛耐受性極強,必須使用可釋放氯的消毒劑或過氧乙酸消毒水過濾器。[B]
  10.對乙型肝炎、HIV陽性以及懷疑結核的患者,應安排在每次檢查的最后進行檢查。[C]
  11.為最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發氣體的接觸,推薦使用自動清洗消毒機對支氣管鏡進行清洗和消毒。[B]
  12.自動清洗消毒機必須設有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道,并常規對自動洗鏡機及其配件進行檢測和消毒。[B]
  13.最后沖洗支氣管鏡時,必須使用滅菌水或無菌水,也可以用過濾水(使用0.2μm過濾器過濾)。[B]
  14.若沖洗用水的質量難以保證時,應采用70%的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面,并沖洗管腔,這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內的非芽胞菌,且乙醇揮發后管腔會迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡存放前,也推薦使用這種方法。[B]
  15.對于熱穩定的部件或配件(如活檢鉗)需用機械清洗裝置(如超聲清洗機)進行清洗,然后進行高壓滅菌或其他滅菌處理。[C]
  16.所有沖洗用水通道(水槽、過濾器及管道)的設計都應方便常規清洗和消毒。[B]
  17.支氣管鏡室應建立內鏡清洗消毒登記制度,登記內容應當包括患者姓名、使用內鏡及其他重復使用的器械編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。[C]
  l8.儲存支氣管鏡前須在專門的地點進行干燥,最好要有空氣干燥設備。[C]
  19.支氣管鏡必須懸掛儲存,并且要保持環境干燥。[C]
  20.建立工作人員培訓制度,當引進新型號的支氣管鏡或處理設備時,一定要準備相應的技術說明書。[C]
  21.對處理過程中的每個環節要分別進行常規微生物學檢測,以便一旦發生感染暴發可找到相關環節。當懷疑有污染時,培養范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設備。[C]
  22.當懷疑有感染或假性感染發生時,要向感染監控機構、支氣管鏡生產商、疾病預防和控制中心及衛生行政部門通報情況。[C]
七、醫務人員的防護
  1.所有醫務人員應接種乙型肝炎和結核分枝桿菌疫苗,在適當的時候檢測機體的免疫狀態,并行結核菌素純蛋白衍生物試驗。[B]
  2.在行支氣管鏡檢查過程中,醫務人員應穿戴防護用具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護目鏡和手套)。[C]
  3.對多重耐藥結核分枝桿菌感染或高度懷疑結核的患者進行支氣管鏡檢查時,醫務人員必須配戴高級防微粒子口罩。[C]
  4.醫務人員應使用無粉末乳膠或非乳膠手套,不要用粉末乳膠手套。[B]
  5.針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應格外小心,以防止醫務人員被刺傷。[C]
  6.工作中可能與醛類物質接觸的所有醫務人員均應在參加工作前進行體檢;參加工作后,職業保健部門應定期檢查其肺功能,了解其有無不適主訴。[C]
  7.為了盡可能避免醫務人員與消毒劑接觸,支氣管鏡最好在裝有自動通風系統的專用房間內消毒,有條件者在煙塵柜中進行更好。[C]
  8.在清洗和消毒器械過程中,醫務人員應穿戴防護用具[靛質手套(nitrile gloves)、能保護雙眼及呼吸道的口罩及塑料隔離衣],以免受到濺出的污水、霧化液和蒸氣的侵害。[C]
  9.使用一次性附件(尤其是注射針)可以減少醫務人員在清潔器械過程中被感染的危險。[C]
  10.為了避免醫務人員與消毒劑接觸,應盡可能使用高壓蒸汽滅菌器械或一次性器械。[C]
  11.從事支氣管鏡操作的專業人員,應該接受有關患者護理、感染控制、器械清潔(包括醛類物質的安全使用及在器械清潔過程中可能危害健康的因素)等知識的培訓。[C]

診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)

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